Profile

Profile
Πέτρος Σκαπινάκης, MD,MPH,PhD

17.2.13

Από την έρευνα στην κλινική πράξη ο δρόμος είναι συχνά δύσκολος

Στο προηγούμενο post με ρώτησε φίλη "ποσο εφικτή ειναι η θεραπεία με σκοπολαμίνη σε συνδυασμό με άλλα είδη χαπιών κατά της κατάθλιψης;"¨
Κατ'αρχάς να αναφέρω ότι τα αποτελέσματα των επιστημονικών μελετών, για να μπορούν να εφαρμοσθούν ευρύτερα και εκτός του ερευνητικού πλαισίου, χρειάζονται επιβεβαίωση και από άλλες, ανεξάρτητες, ερευνητικές ομάδες. Το δείγμα των ασθενών πρέπει να αυξηθεί αρκετά (ας πούμε πάνω από 100) για να μπορούμε να διασφαλίσουμε ότι το όφελος από μια θεραπεία είναι μεγαλύτερο από την πιθανή βλάβη (καθώς βλάβη πάντα μπορεί να υπάρξει).
Παραμένει όμως το ερώτημα, γιατί δεν γίνεται αυτό πιο γρήγορα, όταν μάλιστα οι πρώτες ενδείξεις είναι θετικές και κάποια από τα φάρμακα είναι γνωστά στους γιατρούς εδώ και 100 χρόνια. Η απάντηση έχει να κάνει με τον ρόλο των φαρμακευτικών εταιριών πιστεύω. Κανείς δεν ενδιαφέρεται να χρηματοδοτήσει μια έρευνα για μια ουσία που στην ουσία είναι πάμφθηνη και δεν έχει πατέντα. Καθώς οι εταιρίες δεν έχουν κέρδος από αυτό, εναπόκειται στους ανεξάρτητους ακαδημαϊκούς ερευνητές να αναλάβουν να κάνουν τις σχετικές έρευνες (με δημόσια συνήθως χρηματοδότηση), αλλά δυστυχώς στον χώρο της ψυχοφαρμακολογίας (όπως και σε άλλους τομείς της φαρμακολογίας) δεν είναι πολλοί εκείνοι που θα ήθελαν να το κάνουν...
Σε κάθε περίπτωση πάντως, "νέες" θεραπείες οι οποίες υποστηρίζονται από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, μπορούν να εφαρμοστούν σε τριτοβάθμια κέντρα, με αυστηρό πρωτόκολλο, σε επιλεγμένους ασθενείς και μετά από πλήρη συναίνεση των τελευταίων.

16.2.13

"Το αίνιγμα της σκοπολαμίνης"



Η σκοπολαμίνη (ή υοσκίνη) είναι ένα πολύ παλιό φάρμακο το οποίο "μπλοκάρει" τους υποδοχείς ενός νευρομεταβιβαστή στον εγκέφαλο, της ακετυλο-χολίνης (γι'αυτό και ανήκει στην κατηγορία των αντι-χολινεργικών φαρμάκων). Τα αντιχολινεργικά αυτά φάρμακα είναι αποτελεσματικά εναντίον της ναυτίας, του εμέτου και του ιλίγγου και η σκοπολαμίνη χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα για την προφύλαξη από τη ναυτία των ταξιδιωτών και μερικές φορές για την αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών εμέτων ύστερα από γενική αναισθησία (μια μορφή της σκοπολαμίνης η βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη είναι το γνωστό buscopan!). Σε γενικές γραμμές, ωστόσο, για τη ναυτία, τον ίλιγγο και τον έμετο προτιμούνται τα αντισταμινικά, διότι η σκοπολαμίνη μπορεί να έχει αρκετές παρενέργειες (κάποιες φορές και σοβαρές).
Η ακετυλοχολίνη ωστόσο είναι μια σημαντική ουσία η οποία παίζει σημαντικό ρόλο, τόσο στην ρύθμιση της διάθεσης όσο και στην δημιουργία μνήμης η οποία σχετίζεται με την ικανότητα μάθησης. Πολλά από τα παλιότερα αντικαταθλιπτικά (όπως η αμιτριπτυλίνη), έχουν ισχυρές αντιχολινεργικές ιδιότητες τις οποίες δεν εμφανίζουν τα νεότερα. Ωστόσο, τα παλιότερα αντικαταθλιπτικά φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά από τα νεότερα (κατά την γνώμη μου η αμιτριπτυλίνη είναι το πιο αποτελεσματικό αντικαταθλιπτικό που διαθέτουμε αυτή την στιγμή). Θα μπορούσε να εξηγηθεί η ισχυρότερη αποτελεσματικότητα από τις αντιχολινεργικές ιδιότητες; 
Στην ερώτηση αυτή προσπάθησαν να απαντήσουν διάφοροι ερευνητές, δίνοντας σε ασθενείς με σοβαρή κατάθλιψη ενδοφλέβια σκοπολαμίνη σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά, καθώς υπήρξε ισχυρή και ταχεία αντικαταθλιπτική δράση η οποία διατηρήθηκε για μια εβδομάδα (θυμίζω ότι τα τυπικά αντικαταθλιπτικά χρειάζονται πάνω από 3-4 εβδομάδες για να αρχίσουν να δρουν). Τα γρήγορα αυτά αποτελέσματα θυμίζουν αυτά που επιτυγχάνονται με ένα άλλο αναισθητικό, την κεταμίνη.
Η σκοπολαμίνη, ωστόσο φαίνεται να είναι χρήσιμη και σε μια άλλη κατηγορία διαταραχών, τις αγχώδεις διαταραχές, καθώς σε μια πολύ πρόσφατη μελέτη, η χορήγησή διαδερμικά φάνηκε να υποβοηθά την συμπεριφορική θεραπεία έκθεσης σε διάφορες φοβίες (όπου ο ασθενής εκτίθεται σε αυτό που φοβάται ώστε να αρχίσει σιγά - σιγά να εξαλείφεται ο φόβος μέχρι τελικών να αποσβεστεί πλήρως). Το πρόβλημα με την θεραπεία έκθεσης είναι ότι εξαρτάται αρκετά από το συγκεκριμένο περιβάλλον μέσα στο οποίο επισυμβαίνει, με αποτέλεσμα ο φόβος και τα σχετικά συμπτώματα να επανέρχονται όταν ο ασθενής εκτεθεί σε άλλη κατάσταση. Η χρήση σκοπολαμίνης βοήθησε στην γενίκευση της μάθησης και στην πιο γρήγορη απόσβεση του φόβου σε όλες τις καταστάσεις. 
Και οι δυο αυτές μελέτες δείχνουν πρώτον ότι οι νέες καινοτόμες θεραπείες μπορεί τελικά να έρθουν από εκεί που δεν τις περιμένουμε (ή μπορεί να είναι ήδη ανάμεσά μας) και δεύτερον ότι ο συνδυασμός διαφορετικών μορφών θεραπείας, δηλ. φαρμακοθεραπείας και ψυχοθεραπείας, όχι μόνο δεν είναι ασύμβατος αλλά μπορεί να είναι και πιο αποτελεσματικός   

1. http://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(09)01414-0/abstract
2.  http://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(12)00691-9/abstract

14.2.13

Το άγχος ως...μαρσάρισμα!

Μου γράφει ένας φίλος τα παρακάτω και καθώς πιστεύω ότι αυτό είναι κάτι που απασχολεί αρκετούς ανθρώπους κάνω μια προσπάθεια ερμηνείας που μπορεί να φανεί χρήσιμη και σε άλλους

"Νιώθω ότι δεν μπορώ να χαλαρώσω, νιώθω ένα σφίξιμο στο στήθος και δυσφορία, μερικές φόρες νιώθω ότι δεν μπορώ να αναπνεύσω, μουδιάζει το κεφάλι μου, έχω ξηροστομία, ξηροφθαλμία και μερικές φόρες τα βλέπω σαν να υπάρχει καπνός, δυσκολεύομαι πολύ να κοιμηθώ και μερικές φόρες πετάγομαι στον ύπνο μου νιώθοντας ταραχή, βλέπω εφιάλτες και περίεργα όνειρα, με πιάνουν πονοκέφαλοι, έχω νευρικότητα, ιδρώνω εύκολα, κουδούνισμα στα αυτιά, έχω αρρυθμίες δηλαδή μπορεί εκεί που έχω 65 παλμούς να φτάσω 95 και ξανά τα ιδία μετά και αισθάνομαι το αίμα στα άκρα μου να έρχεται και να φεύγει. Έκανα ηλεκτροκαρδιογράφημα και ηχοκαρδιογράφημα και ήταν πεντακάθαρα. Έκανα εξετάσεις αίματος (γενικό τσεκ απ και θυρεοειδή) και ήταν άψογες. Όλοι μου λένε ότι είναι άγχος, το πιστεύω ότι είναι άγχος αλλά μερικές φορές μου έρχονται σκέψεις μπας και είναι και κάτι άλλο. Το μυαλό μου δηλαδή πάει σε πολύ άσχημα πράγματα κι όταν το σκάφτομαι νιώθω τα συμπτώματα να εντείνονται. Αλλά κι όταν χαλαρώνω ή νομίζω πως χαλαρώνω νιώθω φτερούγισμα στο στήθος".



Η απάντησή μου:
"Όταν έχεις τέτοια συμπτώματα σου συνιστώ να σκέφτεσαι ότι είναι σα να είσαι σε ένα αυτοκίνητο και να μαρσάρεις (=πατάω γκάζι) αλλά με το κιβώτιο ταχυτήτων στο νεκρό (=το αυτοκίνητο δεν κουνιέται). Όταν μαρσάρεις οι στροφές πρέπει να ανέβουν (αυτό είναι φυσιολογικό) αλλά δεν κινδυνεύεις σε καμιά περίπτωση να πέσεις στον μπροστινό σου. Κάτι παρόμοιο είναι και το άγχος. Ο οργανισμός πατάει γκάζι (=ανεβάζει πίεση, σφύξεις, τσιτώνεται, κλπ αλλά και ιδρώνει για να αποβάλλει την θερμότητα) αλλά αυτό είναι φυσιολογική διαδικασία, που οφείλεται στις ορμόνες του άγχους (αδρεναλίνη και κορτιζόλη). Η διαδικασία αυτή αναστρέφεται αυτόματα, όπως αυτόματα περνάει και το λαχάνιασμα που δημιουργείται εάν τρέξουμε 10 γύρους στο στάδιο. Αν τα συμπτώματα γίνουν έντονα θα θυμίσουμε στον εαυτό μας ότι ο οργανισμός μας ανέβασε απλά τις στροφές και θα περιμένουμε να τις ξαναρίξει από μόνος του (καθώς οι ορμόνες του άγχους αδρανοποιούνται πάρα πολύ γρήγορα από τον ίδιο τον οργανισμό).